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Anatomia Patologica: SINDROME DI PEUTZ JEGHERS

Definizione:

Macule multiple pigmentate (melaniniche) della cute e della mucosa orale associate a poliposi multipla del piccolo intestino.

Segni e Sintomi
La pigmentazione anomala consiste in macule marrone-nero, di diametro compreso tra1 e 5 mm, simili a lentiggini e variabili in numero e distribuzione; compaiono comunemente nell’infanzia e coinvolgono solitamente le labbra e le mucose orali; possono essere trovate anche nelle mani, nei piedi, nelle dita, nella lingua, nelle palpebre e nel perineo. Sebbene l’iperpigmentazione delle labbra sia il reperto più attendibile, tende a sbiadirsi nel tempo, come le lesioni cutanee. L’iperpigmentazione delle labbra è poco comune nelle persone che non presentano Sindrome di Peutz-Jeghers. A differenza della pigmentazione della pelle, le lesioni della mucosa, come quelle che coinvolgono le gengive, persistono e sono perciò più utili per la diagnosi.
I polipi presenti nella Sindrome di Peutz-Jeghers sono amartromatosi. Possono essere sessili o peduncolati, e misurano da 1 a 3 centimetri (Wyllie/Hyams, Pediatric Gastrointestinal Disease, Second Edition). Il loro numero varia enormemente, da 0 a dozzine di polipi. Possono distribuirsi ovunque nel tratto gastroenterico, ma il piccolo intestino sembra essere la sede più colpita (C. Scriver et al., The Metabolic and Molecular Bases of Inherited Disease, Eighth Edition).
Sono stati trovati polipi multipli in più del 90% dei casi, sebbene siano stati descritti anche polipi solitari. I polipi possono essere trovati, sebbene raramente, anche nel nasofaringe e nella vescica. (Wyllie/Hyams, Pediatric Gastrointestinal Disease, Second Edition).


Storia Naturale
I pazienti affetti da Sindrome di Peutz-Jeghers presentano un rischio aumentato di sviluppare un cancro. Possono essere associati a questa patologia in particolar modo i tumori maligni del tratto gastroenterico, i tumori della mammella, della cervice uterina e dell’ovaio. Si associano con relativa frequenza i tumori benigni ovarici e testicolari (C. Scriver et al., The Metabolic and Molecular Bases of Inherited Disease, Eighth Edition). Il più comune tumore maligno associato alla Sindrome di Peutz-Jeghers è il carcinoma duodenale (Fitzpatrick’s, Dermatology in General Medicine, Fifth Edition).
Attraverso l'analisi del rischio relativo, si è concluso che le persone affette da Sindrome di Peutz-Jeghers presentano un rischio di sviluppare tumore che è 18 volte maggiore rispetto alla popolazione generale (Wyllie/Hyams, Pediatric Gastrointestinal Disease, Second Edition).


Eziologia
L'incidenza della Sindrome di Peutz-Jeghers è difficile da valutare, poiché anche negli stati che hanno dei registri nazionali delle poliposi adenomatose è stata prestata scarsa attenzione alle poliposi amartromatose. Sulla base dei registri delle poliposi la Sindrome di Peutz-Jeghers è chiaramente più rara della poliposi familiare adenomatosa, che si ritiene sia la più comune sindrome poliposica, con una frequenza di 1 in 5000-10000 nati vivi. E' stata stimata una frequenza di 1 su 8300 a 1 su 29000 nati vivi (C. Scriver et al., The Metabolic and Molecular Bases of Inherited Disease, Eighth Edition).
La Sindrome di Peutz-Jeghers è associata a mutazioni della linea germinale nel gene STK11/LKB1 (19p13.3) che codifica per una serina-treonina chinasi (Wirtzfeld-D et al. Hamartomatous polyposis syndrome: molecular genetics, neoplastic risk, and surveillance raccomandations. ANNALS OF SURGICAL ONCOLOGY. MAY 2001; 8 (4): 319-327). Si ritiene che l'LKB1 agisca come oncosopressore (Scriver). Nel 70% dei casi di Sindrome di Peutz-Jeghers sono dimostrate mutazioni della linea germinale in STK11/LKB1 (Olschwang et al. Peutz-Jeghers families unlikely to STK11/LKB1 gene mutations are highly predisposed to primitive biliary adenocarcinoma. JOURNAL OF MEDICAL GENETICS. JUN 2001; 38 (6): 356-360), ma numerosi dati suggeriscono una significativa eterogeneità genetica e il coinvolgimento di altri loci (Boardman et al. Genetic heterogeneity in Peutz-Jeghers Syndrome. HUMAN MUTATION. 2000; 16 (1): 23-30).


Diagnosi
La presenza di poliposi intestinale di Peutz-Jeghers è la manifestazione diagnostica della Sindrome. L’importanza della pigmentazione come segno chiave della Sindrome è chiaro, ma la presenza di simili chiazze melaniniche nel 15% della popolazione generale impedisce l’utilizzo di questo segno nella pratica clinica: la pigmentazione senza altri segni di Sindrome di Peutz-Jeghers non è un buon indicatore di malattia.
La seconda manifestazione cardine della Sindrome di Peutz-Jeghers è l’identificazione del locus di predisposizione alla malattia. Le alterazioni genetiche possono essere identificate attraverso l’analisi della linea germinale di LKB1. Nella maggior parte dei casi le mutazioni di LKB1 sono terminazioni; una parte delle mutazione consiste anche in piccole delezioni in-frame o in mutazioni non senso.
Una diagnosi accurata è importante nell’ottica di una prevenzione dell’insorgenza di un carcinoma. Sembra che gli individui a rischio debbano essere sorvegliati almeno per l’insorgenza di tumori gastroenterici, ginecologici, e della mammella (Scriver et al., The Metabolic and Molecular Bases of Inherited Disease, Eighth Edition).
Lo studio radiografico delle alte vie permette di identificare i polipi più grandi nello stomaco, nel duodeno e nel tenue; i polipi del colon vengono diagnosticati mediante clisma a doppio contrasto e colonscopia con tubo flessibile (Wyllie/Hyams, Pediatric Gastrointestinal Disease, Second Edition).


Terapia
Nel trattamento dei pazienti con Sindrome di Peutz-Jeghers è consigliato un approccio conservativo. Il riposo a letto, una lieve sedazione e l’aspirazione nasogastrica sono solitamente sufficienti nella gestione di un episodio di invaginazione. Se si sospetta una ostruzione intestinale, si deve prontamente ricorrere all’intervento chirurgico. Va attuato l’intervento anche nel caso di emorragia gastrointestinale importante o di episodi frequenti di dolore addominale. Dal momento che sussiste un evidente rischio elevato di trasformazione maligna, è raccomandata la rimozione endoscopica o chirurgica dei polipi gastrici e duodenali (Wyllie/Hyams, Pediatric Gastrointestinal Disease, Second Edition).



A cura di

AnnaMaria Mazzocchin

fonte: http://malattierare.pediatria.unipd.it

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